Hồ sơ bệnh án là tập hợp các dữ liệu bao gồm thông tin cá nhân, kết quả khám bệnh, kết quả cận lâm sàng, thăm dò chức năng, và các thông tin khác liên quan đến quá trình khám chữa bệnh của người bệnh tại cơ sở y tế.
Hồ sơ bệnh án không chỉ là tài liệu, là bằng chứng cho hoạt động khám, chẩn đoán, điều trị của bác sĩ cũng như các hoạt động chăm sóc của điều dưỡng mà còn là tài liệu kinh tế và pháp lý. Do đó, hồ sơ bệnh án được ghi chép đầy đủ, chính xác, có hệ thống không chỉ mang tính chất pháp lý mà còn giúp cho công tác chẩn đoán, điều trị, phòng bệnh, chăm sóc, nghiên cứu khoa học và đào tạo đạt kết quả cao. Hồ sơ bệnh án cũng giúp cho việc đánh giá chất lượng về điều trị, chăm sóc, tinh thần trách nhiệm và khả năng của nhân viên y tế. Vì vậy mỗi nhân viên y tế cần phải hiểu và thực hiện tốt việc sử dụng, ghi chép, bảo quản và lưu trữ hồ sơ bệnh án và các biểu mẫu chăm sóc theo đúng quy định.
Ghi chép Hồ sơ bệnh án phù hợp là một thành phần quan trọng của thực hành an toàn và hiệu quả, vì nó cung cấp bằng chứng về sự đánh giá và chăm sóc chuyên môn được cung cấp. Nó phản ánh việc áp dụng kiến thức và đánh giá. Ghi chép HSBA tốt phản ánh trách nhiệm của nhân viên y tế và là hồ sơ pháp lý của các sự kiện và nguồn chứng cứ y khoa quan trọng. Nếu hồ sơ bệnh án được viết rõ ràng, phân tích hồi cứu hồ sơ sẽ giúp các bác sĩ lâm sàng làm rõ nghi ngờ, tìm các liên kết bị thiếu và cũng hữu ích để nhớ lại việc điều trị và chăm sóc được cung cấp trong trường hợp có bất kỳ vấn đề nào phát sinh. Ghi chép hồ sơ bệnh án phù hợp đóng vai trò là cầu nối giao tiếp giữa các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và các chuyên khoa khác nhau.
Ghi chép hồ sơ bệnh án được coi là một khía cạnh quan trọng trong lĩnh vực quản lý hoạt động chuyên môn của bệnh viện, mọi thông tin liên quan đến người bệnh như thông tin cá nhân, tiền sử bệnh tật, quá trình diễn biến của bệnh, ghi chép quá trình thăm khám, chẩn đoán, điều trị người bệnh của các bác sĩ tại bệnh viện đều được ghi chép theo quy định. Do đó việc đảm bảo chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án sẽ góp phần giúp cho công tác khám, chữa bệnh, nghiên cứu khoa học và đào tạo đạt hiệu quả cao. Các hồ sơ bệnh án cần được ghi chép theo các yêu cầu chuyên môn cũng như quy định pháp lý. Cùng với việc thực hành chăm sóc y tế ngày càng phức tạp và chuyên sâu, nội dung hồ sơ bệnh án cũng ngày càng đòi hỏi chặt chẽ hơn.
Ghi chép lâm sàng cần cung cấp thông tin rõ ràng về các triệu chứng lâm sàng, phát hiện, chẩn đoán, xét nghiệm được chỉ định, chăm sóc được cung cấp và tư vấn cho người bệnh. Nếu có bất kỳ biến chứng lâm sàng nào, cần đề cập đến việc đó xảy ra trước khi nhập viện hay sau khi nhập viện, do điều trị hoặc bất kỳ quy trình nào khác. Việc ghi chép Hồ sơ bệnh án là một thành tố quan trọng trong hoạt động chuyên môn của bệnh viện nhưng qua kiểm tra, giám sát của tổ kiểm tra hồ sơ bệnh án của Bệnh viện, vẫn còn có tỷ lệ thiếu sót thông tin trong hồ sơ bệnh án dẫn đến việc Bảo hiểm xã hội xuất toán chi phí khám, chữa bệnh cho Bệnh viện hoặc thiếu thông tin khi có các trường hợp người bệnh, cơ quan pháp luật cần sao chụp hồ sơ bệnh án.
Do vậy thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án đóng vai trò rất quan trọng để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh, tránh thất thoát tài chính, nâng cao chất lượng khám, chẩn đoán, điều trị và chăm sóc người bệnh, Bệnh viện đã xây dựng quy định Lập hồ sơ bệnh án và tổ chức tập huấn ghi chép hồ sơ bệnh án cho các đối tượng là bác sỹ, điều dưỡng trong bệnh viện.
Tham gia lớp tập huấn, các học viên đã được hướng dẫn thực hiện Quy định về lập và ghi chép hồ sơ bệnh án. Trước đó Bệnh viện đã ban hành Quyết định số 6822/QĐ-BVVNTĐ ngày 26/9/2022 về việc Quy định quản lý khám chữa bệnh và ghi chép hồ sơ bệnh ánđể giúp các bác sỹ, điều dưỡng có căn cứ để thực hiện đúng các quy định của pháp luật, quy chế chuyên môn, thống nhất cách lập và ghi chép hồ sơ bệnh án, nâng cao chất lượng khám,chẩn đoán, điều trị và chăm sóc người bệnh tại Bệnh viện.
BSCKI. Nguyễn Quang Lương – Chuyên gia của Bệnh viện giảng dạy tại lớp tập huấn
Các học viên tham gia lớp tập huấn
Trước và sau tập huấn, học viên được làm bài kiểm tra để lượng giá kết quả học tập. Qua lớp tập huấn đã giúp các bác sĩ nâng cao nhận thức về vai trò quan trọng của việc ghi chép hồ sơ bệnh án, đồng thời cập nhật các kỹ năng, kiến thức trong việc khai thác thông tin bệnh và cách thức ghi hồ sơ bệnh án.
Học viên quét mã QR làm bài lượng giá
Học viên quét mã QR làm bài lượng giá