TÓM TẮT

          Quá sản lành tính tuyến tiền liệt thường kèm theo viêm tuyến tiền liệt không có triệu chứng, tức là loại 4 theo phân loại của TCYT thế giới.

            Trên 78 bệnh nhân được phẫu thuật (76 cắt nội soi, 2 mổ mở) tại bệnh viện Việt nam Thụy điển Uông bí, có 71 bệnh nhân (91%) bị viêm tuyến tiền liệt, chủ yếu là viêm mô đệm (76,9%) về mô học. Nuôi cấy vi khuẩn mô tuyến tiền liệt, 54 trường hợp có vi khuẩn mọc, với 2 chủng hay gặp nhất là E.agglomans (33,3%) và P.aeruginosa (25,8%).

            Viêm tuyến tiền liệt không tương ứng với việc đặt thông bàng quang, sỏi tuyến tiền liệt, nhưng liên quan với tuổi thọ (96% ở bệnh nhân trên 70 tuổi). Viêm tuyến tiền liệt thường kèm theo đái buốt (p = 0,018), hay gặp trong triệu chứng đường tiểu dưới. Trong chẩn đoán và điều trị u phì đại lành tính tuyến tiền liệt cần nghĩ đến viêm tuyến tiền liệt không có triệu chứng.

            Lời cảm ơn: Tác giả xin cảm ơn Gs Nguyễn Phúc Cương, khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện Việt- Đức Hà nội, khoa Vi sinh vật bệnh viện Viêt nam-Thụy điển Uông bí.

Summary:

            Benign prostatic hyperplasia (BPH) and asymptomatic inflammatory prostatic (AIP) are the most common benign deseases of the prostate gland (category IV of IPCN).

            78 consecutive patients diagnosed with BPH were scheduled for prostate surgery (76 TURP, 2 open surgery). Histological evidence of prostatic inflammation was present in 71 patients (91%), particulary stromal inflammation (76.9%). Bacterial presence was noted in 54 cases (70.1%), including predominat bacteria: E.agglomans (33,3%) and P.aeruginosa (25,8%).

            Asymptomatic inflammatory prostatitis was prevalent in older men (96%) in patients >70 years old ), but was not associatted with urinary derivation nor prostatic calculi. AIP showed significant correlation with urinary pain (p = 0.018), a component to be retained in the diagnosis and treatment of BPH.

            Acknowledgmnets: Prof. Nguyen Phuc Cuong performed histological examination (Viet-Duc hospital) and bacterial cultrure was documanted by Microbiological Depart. of Viet nam Sweden Uong bi hospital.

Đặt vấn đề:

Quá sản lành tính tuyến tiền liệt (QSLTTTL) và viêm tuyến tiền liệt (VTTL) là hai loại bệnh hay gặp nhất của tuyến tiền liệt(TTL)[1,3,6]. QSLTTTL có thể dẫn tới phì đại TTL và gây ra những rối loạn tiểu tiện được gọi là triệu chứng đường tiểu dưới (TCĐTD). Cơ chế gây ra các triệu chứng này được giả thiết: một là do sự tăng thể tích của tuyến tiền liệt (TTL) làm bít tắc đường niệu, hai là do những hoạt động của cơ sợi TTL. Mặt khác TCĐTD có thể xuất hiện khi không có QSLTTTL hay ngược lại có QSLTTTL nhưng không có TCĐTD[9,14].

Những ghi nhận gần đây của nhiều tác giả cho thấy QSLTTTL và VTTL có thể phối hợp với nhau[2,4,14]. VTTL là một bệnh lý đa dạng, trong đó VTTL thể không biểu hiện lâm sàng (VTTL loại IV theoIPCN-nhóm nghiên cứu quốc tế về VTTL) tồn tại khá phổ biến trên những bệnh nhân có QSLTTTL. Sự tồn tại đồng thời VTTL-QSLTTTL nhưng không được chẩn đoán đã ảnh hưởng nhất định tới kết quả điều trị những rối loạn gây ra do sự phì đại TTL, thậm chí nguy cơ nhiễm khuẩn máu sau mổ còn có thể đe doạ tính mạng người bệnh[3,14]. Góp phần tìm hiểu vấn đề này, chúng tôi tiến hành đề tài với mục đích:

 Nghiên cứu tần xuất, biểu hiện lâm sàng, tổn thương mô bệnh học và vi khuẩn của viêm / nhiễm khuẩn tiềm tàng mô quá sản lành tính TTL trên bệnh nhân phẫu thuật u phì đại lành tính TTL.

Đối tượng và phương pháp:

            78 trường hợp  u phì đại lành tính tuyến tiện liệt, không nhiễm khuẩn nước tiểu (nuôi cấy nước tiểu vào buổi sáng ngay trước mổ không mọc vi khuẩn), không có tiền sử viêm tuyến tiện liệt, đang có hay không ống thông dẫn lưu bàng quang, có chỉ định phẫu thuật. Được cắt u nội soi(hoặc mổmở ) tại bệnh viện Việt nam Thuỵ điển Uông bí  từ 12-2003 đến 8-2004. Những bệnh nhân đã có tiền sử VTTL, viêm đường tiết niệu, đau âm ỉ kéo dài vùng tầng sinh môn, bìu hay vùng trên xương mu không rõ nguyên nhân hoặc đã phẫu thuật TTL và những bệnh nhân ung thư TTL3 được loại ra khỏi nghiên cứu.     Tất cả bệnh nhân được dùng kháng sinh (ciprofloxacin, ceftazidime, amikacin) liều trung bình, ít nhất một ngày và buổi sáng trước phẫu thuật.

            Dụng cụ phẫu thuật nội soi được tiệt khuẩn bằng dung dịch cidex, lấy mẫu cấy vi khuẩn kiểm tra sau tiệt khuẩn 2 tuần/lần. Các dụng cụ phẫu thuật khác tiệt khuẩn bằng hấp ướt 130^oc

Trong quá trình cắt u, phần lớn các mẩu cắt u được tích tụ trong bàng quang. Gần cuối cuộc phẫu thuật 3 mẩu cắt u được lấy ngẫu nhiên, trực tiếp từ ống máy cắt nội soi (hoặc mổ mở)  không bị ô nhiễm từ môi trường chung quanh, cho ngay vào một ống canh thang vô khuẩn, nuôi cấy phân lập vi khuẩn, làm kháng sinh đồ tại khoa Vi sinh vật bệnh viện VNTĐ Uông bí.

Toàn bộ mẩu cắt u còn lại được cố định bằng dung dịch formon 10%, lấy ngẫu nhiên 20 mẩu, cắt tiêu bản dầy  5mm, nhuộm Hematocxylin-Eosin. Xác định tổn thương mô bệnh học tại khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện Việt Đức Hà nội, theo phân loại của Nickel. PSA, các triệu chứng lâm sàng trước trong  sau phẫu thuật và đặc điểm phẫu thuật được ghi nhận. Tần xuất, tương quan của các biến nghiên cứu được xử lý trên chương trình Epi6v.

Kết quả:

            Từ tháng 12-2003 đế tháng 6-2004 có tất cả có 78 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lần lượt nhận vào nghiên cứu. Cắt u nội soi 76 ca, mổ mở 2 ca.

1.Tuổi bệnh nhân:   Tuổi trung bình 72 ±7, cao nhất 90, thấp nhất 58

2. Tổn thương mô bệnh học:

2.1.Tỷ lệ viêm chung:

            Có viêm: 71 bệnh nhân (91%). Không viêm: 7 bệnh nhân (9%)

2.2. Vị trí và mức độ viêm:

-Viêm mô đệm hay gặp nhất (76.9%), viêm trong tuyến ít gặp nhất (30,8%).

-Phổ biến nhất là độ 1, viêm trong tuyến và viêm quanh tuyến không có độ 3.

3.Nuôi cấy vi khuẩn mô UPĐLTTTL:

3.1.Tỷ lệ vi khuẩn mọc:

            -Có mọc:        54 bệnh nhân (70,1%) 

-Không mọc:  23 bệnh nhân (29,9%) 

3.2. Loại vi khuẩn:

Hay gặp nhất là: E.agglomarans(33,3%),  P.aeruginosa(25,8%)

4. Nuôi cấy nước tiểu (hoặc dịch TTL) sau massage TTL

            -Tổng số mẫu nuôi cấy:              37 (100%)

            -Mẫu có mọc vi khuẩn:                 1 (2,7%)

            -Mẫu không mọc vi khuẩn:         36 (97,3%)

-Nếu chỉ chọn những bệnh nhân nuôi cấy mảnh cắt u có mọc vi khuẩn:

-Tổng số mẫu nuôi cấy:              25 (100%)

            -Mẫu có mọc vi khuẩn:                 1 (4%)

            -Mẫu không mọc vi khuẩn:         24 (96%

5. Kết quả xếp theo các nhóm:

-Vi khuẩn có trong mô UPĐLTTTL:  tăng theo tuổi (tương quan giữ hai yếu tố này có ý nghĩa thống kê với p = 0,016), nhưng không có sự khác nhau giữa 2 nhóm có và không có đặt thông bàng quang.

-Viêm mô UPĐLTTTL: tương quan thuận với tuổi (p = 0,025), nhưng cũng không khác nhau giữa 2 nhóm có - không có thông bàng quang.

6. Ngày điều trị sau mổ:           

7. Vi khuẩn mô UPĐLTTTL và thông bàng quang:

Xét nhóm  trên 70 tuổi: 46 bệnh nhân

            19/20 (95%) bệnh nhân không thông bàng quang có vi khuẩn trong mô UPĐLTTTL. Ngược lại nhóm 26 bệnh nhân có thông bàng quang lại chỉ có 18 (69%) có vi khuẩn. Trắc nghiệm c² cho thấy vi khuẩn trong mô UPĐLTTTL tương quan ngược với yếu tố “Thông bàng quang” (p = 0,028)

8. Vi khuẩn mô UPĐLTTTL và dấu hiệu “ Đái buốt”:

70 bệnh nhân

            45 bệnh nhân có “Đái buốt” thì 37  bệnh nhân(82%)  có  vi khuẩn trong mô UPĐLTTTL. Trong khi đó 25 bệnh nhân không “Đái buốt”chỉ có 14 (56%) có vi khuẩn. Trắc nghiệm c² cho thấy vi khuẩn trong mô UPĐTTL

 tương quan thuận với  dấu hiệu “Đái buốt” (p = 0,018).

9. Viêm, nhiễm khuẩn mô UPĐLTTTL và sỏi TTL:

9.1. Viêm mô UPĐLTTTL và sỏi TTL:

            -19 bệnh nhân có sỏi TTL: 18 có viêm TTL

            -56 bệnh nhân không có sỏi TTL: 50 có viêm TTL

9.2. Nhiễm khuẩn mô UPĐLTTTL và sỏi TTL:

            -19 bệnh nhân có sỏi TTL: 15 có nhiễm khuẩn  TTL

            -56 bệnh nhân không có sỏi TTL: 51 có nhiễm khuẩn TTL

Viêm, nhiễm khuẩn UPĐLTTTL không tương quan với sỏi TTL.

  Bàn luận:

Những rối loạn liên quan đến TTL đã được nhiều tác giả ghi nhận từ lâu. Danh từ  “Prostatism” đã được hiểu là những vấn đề chủ quan và khách quan gây rối loạn tiểu tiện ở đàn ông. UPĐLTTTL và VTTL là hai loại bệnh hay gặp nhất của tuyến tiền liệt. UPĐLTTTL có thể gây ra những rối loạn tiểu tiện được gọi là TCĐTD. Cơ chế gây ra các triệu chứng này được giả thiết thứ nhất là do sự phì đại của TTL làm bít tắc đường niệu, thứ hai là do những hoạt động của cơ sợi TTL. Nhưng TCĐTD có thể xuất hiện khi không có UPĐLTTTL hay ngược lại có UPĐLTTTL nhưng không có TCĐTD[8,14]

Những ghi nhận gần đây của nhiều tác giả cho thấy UPĐLTTTL và VTTL có thể phối hợp [2,3,14].Tuy nhiên tác động qua lại giữa chúng vẫn  chưa được làm rõ. VTTL là một bệnh lý đa dạng. Phân loại quốc tế mới nhất chia viêm TTL thành 4 loại: loại I là viêm TTL cấp do vi khuẩn, loại II là viêm TTL mãn do vi khuẩn, loại III là viêm TTL mạn không do vi khuẩn gồm IIIa là loại có biểu hiện viêm còn IIIb không có biểu hiện viêm. Loaị IV là VTTL tiềm tàng do vi khuẩn hoặc không do vi khuẩn. Loại này hay phối hợp nhất với UPĐLTTTL[14,15].

Về mô bệnh học, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 71 bệnh nhân (91%) có viêm mô UPĐLTTTL trong đó viêm mô đệm hay gặp nhất (76.9%), viêm trong tuyến ít gặp nhất (30,8%). Nickel thấy tất cả 80 trường hợp nghiên cứu(100%)  đều có viêm, còn tỷ lệ này theo Billis, Magna là 66%[8], Kohnen và Drach là 98%, Mc.Neal là 44%[14], Hà Thị Thu Hiên, Nguyễn Phúc Cương, Nguyễn Bá Tăng là 100%. Mehik-A,  Sarpola-A và nhiều tác giả khác cũng thấy tỷ lệ viêm tăng theo tuổi[2,14].

Về vi khuẩn, chúng tôi thấy 54 bệnh nhân (70,1%) tổ chức UPĐTTL có vi khuẩn mọc. Hay gặp nhất là E.agglomarans 33,5%, P.aeruginosa 25%.

Theo Gorlick và cộng sự tỷ lệ này là 21%. Nickel J.C, Downey  thấy 44% có mọc vi khuẩn, trong đó 67% là những bệnh nhân có thông bàng quang, 28% không thông bàng quang và hay gặp nhất là Staphylococcus epidermidis[14]. Như vậy tỷ lê mọc vi khuẩn trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các số liệu của tác giả nước ngoài.

Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ viêm có thể kể tới tuổi. Tỷ lệ viêm tăng theo tuổi, dưới 70 tuổi  83% có viêm.trong khi đó trên 70 tuổi là 96%. Hà Thị Thu Hiên, Nguyễn Phúc Cương, Nguyễn Bá Tăng[2], Mehik-A,  Sarpola-Avà nhiều tác giả khác cũng thấy tỷ lệ viêm tăng theo tuổi. Calvin M, Kunin thấy sỏi TTL là dấu hiệu báo trước thất bại của điều trị nội khoa VTTL[7].

 Chúng tôi thấy cả những bệnh nhân có hay không có thông bàng quang, sỏi TTL đều có tỷ lệ cao viêm nhiễm mô quá sản. Trắc nghiệm c²thấy thông bàng quang, sỏi TTLkhông tương quan với viêm nhiễm mô quá sản.

Tần xuất mọc vi khuẩn tương quan có ý nghĩa thống kê với triệu chứng “Đái buốt” (p = 0,018). Đái buốt là một dấu hiệu của viêm nhiễm đường tiết niệu. VTTL mãn tính do vi khuẩn là nguồn vi khuẩn gây viêm bàng quang tái diễn[14]. Những dấu hiệu bít tắc và kích thích là triệu chứng lâm sàng của UPĐLTTTL[3]. Nhưng hai nhóm triệu chứng trên không  đồng đều ở tất cả các bệnh nhân. Có những bệnh nhân nhóm dấu hiệu kích thích nổi trội hơn với những dấu hiệu đái buốt, đái rắt, đái vội. Ngược lại có những bệnh nhân nhóm dấu hiệu bít tắc như đái khó lại nổi trội  và hay đến viện vì bí đái cấp. Altwein.J.E thấy rằng lựa chọn phương pháp điều trị cho từng bệnh nhân theo triệu chứng đường tiểu dưới (LUTS) là rất quan trọng. Đối với những bệnh nhân mà dấu hiệu bít tắc nổi trội thì các biện pháp nhằm khơi thông đường tiểu như thuốc ức chế a, ức chế men 5a-reductase, hoặc phẫu thuật thường cho kết quả tốt. Ngược lại những bệnh nhân mà dấu hiệu kích thích nổi trội thì điều trị như trên có làm cho lưu lượng dòng tiểu mạnh hơn nhưng những triệu chứng chính đã dẫn bệnh nhân tới thầy thuốc  (dấu hiệu kích thích) thì  ít cải thiện thậm chí còn trầm trọng hơn sau mổ[5]. Trong nhóm bệnh nhân trên 70 tuổi, chúng tôi thấy tỷ lệ vi khuẩn trong mô UPĐLTTTL tương quan ngược với yếu tố “Thông bàng quang” (p = 0,028). Nhưng không thể cho rằng thông bàng quang làm giảm tỷ lệ viêm nhiễm khuẩn, mà chính là tỷ lệ viêm nhiễm cao hơn ở những bệnh nhân có dấu hiệu kích thích nổi trội. Những bệnh nhân tuy còn đi tiểu được nhưng những dấu hiệu kích thích đã dẫn họ tới thầy thuốc.

Những ghi nhận trong chẩn đoán và điều trị của các tác giả trên cho thấy những rối loạn trong bệnh cảnh UPĐLTTTL không chỉ là cản trở cơ học của u phì đại. Sự kết hợp phổ biến của viêm  nhiễm khuẩn và UPĐLTTTL, sự tương quan  của viêm nhiễm khuẩn  với các các dấu hiệu kích thích có thể giải thích phải chăng chính viêm nhiễm khuẩn đã góp phần gây ra dấu hiệu kích thích. Mặt khác dấu hiệu kích thích không luôn đi cùng UPĐTTL cũng như viêm-nhiễm khuẩn và mức độ của nó không phải khi nào cũng có hoặc trầm trọng trong mô UPĐLTTTL. Vậy có thể giả thiết chính các dấu hiệu kích thích cũng là biểu hiện lâm sàng của viêm nhiễm khuẩn UPĐLTTTL.

Kết luận:

        Viêm, nhiễm khuẩn UPĐLTTTL rất thường gặp trong những bệnh nhân phẫu thuật UPĐLTTTL. Có tương quan giữa viêm, nhiễm khuẩn UPĐLTTTL với những dấu hiệu kích thích đường tiểu dưới. Thông bàng quang trước phẫu thuật, sỏi TTL không tương quan với viêm, nhiễm khuẩn UPĐLTTTL.

Tài liệu tham khảo:

1. Trần Quán Anh (1995), “ Viêm tuyến tiền liệt”, Bệnh học tiết niệu, trang 322-328.

2. Hà Thị Thu Hiên, Nguyễn Phúc Cương, Nguyễn Bá Tăng (2003), “Hình ảnh mô bệnh học của viêm phối hợp với quá sản lành tính tuyến tiền liệt”.

3. Nguyễn Kỳ (1992), “ xử dụng kháng sinh ngắn hạn xung quanh phẫu thuật cắt nội soi điều trị bệnh u xơ tuyến tiền liệt “, Ngoại khoa, tâpXXII , tr 29-34

4. Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ (2003), “Uphì đại lành tính tuyến tiền liệt”, Bệnh học tiết niệu, NXB Y học Hà nội

5. Nguyễn Bửu Triều (2002), “Viêm tuyến tiền liệt một bệnh lý đa dạng”.

6. Altwein.J.E(1996), “Individulization of treatment in benign prostatic hyperplasia”, Eur Urol, 29, tr2-6.

7. Blandy.J.P(1980), “ The prostate gland”, Notes Book on Urology, pp217-235.

8. Calvin M, Kunin (1987), “ Prostatitis and Epididymitis”, Detection, prevention and Management of urinary tract infection, Fouth Edition, Philadelphia, pp 71-73.

9. Chute.C.G,Banser.L.A(1993), “The prevalence of prostatism: a population-based survey of urinary symptoms”, The journal of urology,vol 89, No 6, pp 85-89

10. Denis-L, Connell.Mc (1998), “The evaluation and treatment of Lower urinary tract symptoms (LUTS) suggestive of Benign Prostatic Obstruction”, 4^th Consultation on BPH.

11. Huang,-W-D; Liu,-P; Huang,-W-J (2000 Dec), “Clinical classification of chronic prostatitis: a preliminary investigation”, Asian-J-Androl.; 2(4): 311-3 = 11/62-2000

12. Iudica,(2003 Jun), “ Is terazosin helpful in chronic prostatitis?”, J-Fam-Pract, 52(6). 13. Mehik,-A;  Sarpola,-A; Jarvelin,-M (2000 Sep),“Epidemiology of prostatitis in Finnish men: a population-based cross-sectional study”,BJU-Int,86(4): 443-8 .  (52)

14. Nickel,-J-C;  Young,-I-D (2001 Jun), “Consensus development of a histopathological classification system for chronic prostatic inflammation”, BJU-Int, 87(9): 797-805.22/60

15. Nickel J.C(1999), “ Asymtomatic inflamation and/or infection in benign prostatic hyperplasia”, BJU,84, pp976-981.

16. Nickel J. (2000), “Prostatitis: Lessons from the 20^th centrury”, BJU,85, pp179-185.

17. Potts,-J-M (2000 Nov), “Prospective identification of National Institutes of Health category IV prostatitis in men with elevated prostate specific antigen”,J-Urol, 164(5).