I. SINH LÝ BỆNH CỦA HIỆN TƯỢNG PHÙ:
Phù là hiện tượng tăng dịch ngoài tế bào ở khu vực ngoài mạch máu (mô kẽ). Về phương diện lâm sàng, phù biểu hiện dưới dạng thâm nhập vào tổ chức, đặc biệt là tổ chức liên kết dưới da, chủ yếu ở chỗ thấp trong giai đoạn đầu. Phù có thể khu trú hoặc toàn thân. Trong phù toàn thân có thể có cổ trường, tràn dịch màng phổi, màng tinh hoàn, đôi khi màng tim kèm theo.
Ở người bình thường phù không thể xảy vì có một sự cân bằng chính xác giữa các lực huyết động xuyên mạch và sự toàn vẹn của hệ thống bạch huyết. Áp lực thủy tĩnh có khuynh hướng đẩy dịch từ trong lòng mạch ra ngoài mô kẽ, áp lực keo lại có khuynh hướng giữ dịch trong lòng mạch. Việc cân bằng một cách tương đối khiến một lượng rất nhỏ dịch thoát ra khỏi lòng mạch và sẽ được hệ thống bạch huyết dẫn lưu đi đến hệ tĩnh mạch.
Cơ chế bệnh sinh của hiện tượng phù:
+ Tăng áp lực thủy tĩnh mao mạch
+ Giảm áp lực keo huyết tương
+ Tăng áp lực thẩm thấu mao mạch
+ Tắc nghẽn hệ bạch huyết
Ptt: áp lực thủy tĩnh
Pk: áp lực keo
II. NGUYÊN NHÂN GÂY PHÙ
1. Phù toàn thân: Bệnh nhân có phù ở mặt, thân và tứ chi. Có khi tràn dịch màng phổi, màng bụng, màng tinh hoàn, tràn dịch màng ngoài tim ít gặp hơn. Nguyên nhân thông thường nhất là phù thận. Ngoài ra có thể phù do suy dinh dưỡng và đôi khi là phù niêm. Để phân biệt phù thận với hai loại phù kia, cần làm xét nghiệm nước tiểu để tìm Protein. Nếu có protein niệu lúc đó sẽ phân biệt thận hư và thận viêm.
a. Thận hư nhiễm mỡ
- Phù rất to, phát triển rất nhanh, phù trắng mềm, ấn lõm, đầu tiên xuất hiện ở mí mắt, ở mặt rối ở các nơi khác. Không liên quan với thời gian trong ngày hoặc tư thế người bệnh. Tuy nhiên nếu phù to, bệnh nhân nằm lâu thì phù hay tập trung nhiều nhất ở vùng lưng, mặt sau đùi và nói chung là ở các chỗ thấp. Do cơ chế là giảm Protein máu nên chế độ ăn nhạt không làm giảm phù.
- Trong nước tiểu có rất nhiều protein từ 3.5 đến 30 g mỗi ngày. Protein niệu ở đây chủ yếu là albumin và một số ít protein trọng lượng phân tử thấp. Trong nước tiểu thường không có trụ hạt và hồng cầu, có thể có những tế bào lưỡng chiết quang, các hạt mỡ nhỏ, nằm trong các trụ niệu và các tế bảo biều mô.
- Xét nghiệm máu tốc độ máu lắng tăng nhanh, điện di protein thấy giảm mạnh protein toàn phần nhất là thành phần Albumin, lipid toàn phần tăng nhiều, có thể gấp 5- 10 lần bình thường, chủ yếu là cholesterol, phospholipid, các lipoprotein tỷ trọng thấp và rất thấp.
- Ure máu, creatinin máu không cao. Các phương pháp thăm dò chức năng thận nhìn chung bình thường.
- Hay gặp hội chứng thận hư nhiễm mỡ ở trẻ em từ 2 đến 8 tuổi, thường xuất hiện sau 1 đợt nhiễm khuẩn đường hô hấp.
b. Viêm cầu thận cấp hoặc mạn
- Phù có thể nhiều hay ít, phù trắng hoặc mềm. Xuất hiện đầu tiên ở mi mắt, ở mặt rồi mới đến nơi khác. Phù không liên quan với thời gian trong ngày hoặc tư thế người bệnh. Chế độ ăn nhạt làm giảm phù rõ rệt. Bệnh thường kém theo tăng huyết áp. Nước tiểu ít và vẩn đục như nước canh thịt hầm hoặc vẩn trong. Thường xuất hiện sau 1 nhiễm khuẩn ở nơi khác, phổ biến là sau viêm họng, viêm Amidan, mụn nhọt ngoài da.
- Xét nghiệm nước tiểu cùng hay gặp Protein nhưng không nhiều bằng thận hư nhiễm mỡ, có trụ niệu và hồng cầu. Trong máu ure và creatinin, kali có thể bình thường, nhưng phần nhiều là tăng. Protein, cholesterol, lipid máu ít thay đổi.
- Hay gặp nhất là việm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu. Xét nghiệm phế họng hoặc mủ tổn thương da có thể phát hiện liên cầu bệnh huyết tán nhóm A. Xét nghiệm miễn dịch học có ASLO
c. Suy dinh dưỡng:
- Chủ yếu là hai chi dưới nhưng cũng có khi phù mặt, thân và chi trên. Phù không liên quan đến thời gian trong ngày hoặc tư thế người bệnh, mềm, ấn lõm.
- Không có protein trong nước tiểu. Các bệnh hay gây suy dinh dưỡng là bệnh đường ruột mạn tính, các nhiễm khuẩn mạn tính( lao), các bệnh ác tính, nhất là ung thư đường tiêu hóa.
d. Phù niêm
- Bệnh do suy giáp trạng. Có hai loại: loại tiên phát có thể xảy ra sau khi cắt bỏ tuyến giáp, sau khi điều trị Basedow bằng iod phóng xạ hay chạy tia vùng cổ. Loại thứ phát do suy tuyến yên.
- Ở thời kì toàn phát, da vàng và niêm mạc bị phù nề, nhưng ấn không lõm, mặt và tay to ra, mi mắt nề, da khô. Phù ở niêm mạc làm bênh nhân có giọng khàn, khó nuốt. Da màu vàng rơm. Ngoài ra người bệnh có biểu hiện chậm chạp, táo bón, sợ lạnh, tim to, mạch chậm, thiếu máu.
- Làm xét nghiệm thấy lượng Thyroxin trong huyết tương giảm, lượng Thyreostimulin tăng.
2. Phù khu trú
a. Ở ngực
- Phù áo khoác hay gặp trong hội chứng trung thất. Phù đi từ vai, cổ, mặt trước của lồng ngực, là dấu hiệu của chèn ép tĩnh mạch chủ trên. Cùng với phù áo khoác có tuần hoàn bàng hệ. Có dấu hiệu Claude Bernard Hormer biểu hiện chèn ép hạch giao cảm cổ dưới.
- Về phương diện chức năng, khi có u ở trung thất thường hay khó thở, có khi khò khè, ho từng cơn, kiểu hen phế quản. Cũng có khi đau dây thần kinh liên sườn, dây thần kinh vùng cổ và tay, cơ hoành. Một số bệnh nhân có triệu chứng khó nuốt, khó nói do liệt dây thần kinh quặt ngược, nhất là bên trái.
b. Phù hai chi dưới hay gặp do phù thai nghén
Vào những tháng cuối của thời kì thai nghén, xuất hiện ở hai chân, nhưng thường không đều, bên phù nhiều, bên phù ít. Thường do chèn ép, ảnh hưởng đến tuần hoàn trở về, cũng có khi liên quan đến một bệnh thận tiềm tàng, vượt lên thời thời kì thai nghén, thử nước tiểu có albumin. Nếu do chèn ép cản trở tuần hoàn thì sau đẻ, phù sẽ hết.
c. Phù một chi
- Có thể do viêm tắc tĩnh mạch. Phù mềm, ấn không lõm, trắng và rất đau. Đau tự phát làm người bệnh không dám cử động chân, đau càng tăng lên khi sờ nắn chi, nhất là đoạn chi gần chỗ viêm tắc. Nằm nghỉ và nhất là gác chân lên cao sẽ giảm bớt phù. Thường kèm theo sốt.
- Viêm mạch bạch huyết lúc đầu cũng phù giống viêm tắc tĩnh mạch. Nhưng có nổi rõ đường đi của mạch bạch huyết thành những đường sưng đỏ và đau. Các hạch bạch huyết tương ứng cũng sưng đỏ đau. Về sau các tổn thương ổn định, tổ chức dưới da trở trên rất dày và cứng, đây là phù chân voi, di chứng của viêm bạch mạch.
d. Phù do dị ứng
- Thường xuất hiện đột ngột ở xung quanh mồm, mất đi nhanh chóng. Phù Quincke còn gọi là phù thần kinh mạch có thể xảy ra ở cả hai giới, bắt đầu xuất hiện ở tuổi dậy thì, đôi khi có tính chất gia đình.
- Bắt đầu bằng ngứa và sau đó tại vùng ngứa nhất là vùng mặt, quanh mồm, mặt, lưỡi xuất hiện phù. Thời gian xuất hiện ngắn thường 1-2 ngày.
III. KHÁM BỆNH NHÂN PHÙ
1. Phát hiện bệnh nhân phù
- Có những trường hợp dễ phát hiện do sự ứ nước trong tổ chức dưới da làm cho bệnh nhân có cảm giác nặng nề nơi đó. Những vùng bị phù sưng to, căng, che lấp các chỗ bình thường vẫn lồi hoặc lõm( mắt cá chân, nếp răn da, đầu xương,…), vùng da vùng đó nhợt nhạt.
- Nhưng có những trường hợp phát hiện khó hơn do ứ nước chưa nhiều, chưa có những biểu hiện lâm sàng rõ rệt. Lúc đó nên tham khảo cân nặng của bệnh nhân. Nêu chỉ trong một vài ngày đã tăng từ 1 đến 2kg thì có thể nghĩ đến phù nếu có những nguyên nhân gây nên nó.
2. Quan sát tính chất của phù
- Đánh giá mức độ phù, tiến triển nhanh hay chậm.
- Xác định vị trí của phù
- Có ấn lõm hay không
- Xác định mối liên quan với thời gian.
- Tìm hiều xem chế độ ăn nhạt đối với phù.
3. Tìm các triệu chứng kèm theo phù
- Có các triệu chứng phản ánh mức độ của ứ nước: tình trạng màng phổi, màng bụng, màng tinh hoàn, màng tim. Trong trường hợp phù toàn thân hay gặp tràn dịch các nơi đó. Nước dịch có thể trong hoặc hơi vàng, chỉ có ít Protein và rivalta thường âm tính, dịch này là dịch thấm.
- Có các triệu chứng cản trở của hệ tuần hoàn như: tuần hoàn bàng hệ ở ngực nói lên cản trở cơ giới ở hẹ tĩnh mạch chủ trên, tuần hoàn bàng hệ ở hạ sườn phải hay thượng vị nói lên cản trở cơ giới của hệ thống cửa chủ hay gặp trong xơ gan. Tuần hoàn bàng hệ ở bẹn và hạ vị nói lên có cản trở cơ giới của tĩnh mạch chủ dưới.
- Các triệu chứng phản ánh viêm tại chỗ.
IV. KẾT LUẬN
Phù là một dấu hiệu hay gặp trong nhiều bệnh. Cần tìm nguyên nhân gây nên phù.